山本内科医院

内科,胃腸内科,消化器内科
〒739-0041
広島県東広島市西条町寺家3228-2
 
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日常診療,患者,祖語

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恐ろしい時代

インターネットにはらむ闇…以前から私は、投稿サイトなどで誹謗中傷合戦が繰り広げられ、どこが作ったかわからない情報サイトでの、出所や裏付け不明な情報が飛び交い、結果それに翻弄されている人たちがいることを非常に危惧しています。

 ホームページを上げていると、いつの間にか断りもなくリンクされます。病院検索サイトなるものへも勝手に当院の情報を載せられるのです。そのうえ、勝手にランキング付けされたり評価されるのです。

 特に困るのが、「何々を診ている」とか「何々している」病院とかで勝手に取り上げられたりすることです。それらのサイト運営者から当方への断りはありません。誤情報も垂れ流しです。例えば添付のインターネット検索画面を見てください。頼みもしないのにホームページ内の記事を抜き出したり、表題をつけたりしています!

 「山本内科医院,内視鏡,透視検査,ペプシノーゲン,便潜血検…」これでは、透視検査・ペプシノーゲン検査をしているように見えます。当院では、胃透視(バリウムの検査)はしていません。ペプシノーゲン検査も実費で行おうと思えばできますが積極的には勧めてはいません。

 以前も、ある初診の患者さんが、あまりに当院の診療内容と違う診察を希望され来院されました。患者さんに聞くと「〇〇」のキーワードで当院が検索に引っ掛かってきたというのです。その方のスマートフォンで見せてもらったら、確かに当院が上がってくるのですが全く心当たりはありません。びっくりしました。ネット情報で過度にご自身の病気に不安を持たれる方もいらっしゃいます。新聞やテレビ、週刊誌などでも怪しい情報が飛び交う昨今、情報に踊らされないようする目をみんなが持たないといけない時代です。医療情報は、厚生労働省や地方自治体の保健福祉関係などのページ、公的研究機関・医療機関ならびに学会などが運営するサイトを見られることをお勧めします。

2017-08-02 14:20:00

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内視鏡検査予約の件(2)

(その①から続く)ただ、自分の経験からすると「ちょっとそれは少なくない?」という印象です。消化器内科医であって消化器内視鏡専門医(を目指している)である医師は、最初の10年程度(10年くらい専念すればほぼ一人前として)は、その数倍の検査をこなしているのが普通に思うからです。かくいう私も開業前、多い年は胃内視鏡検査だけで年間約800件程度、大腸他の内視鏡検査を合わせれば年間約1,400件程度行った時期もあります。各方面へのいろんな遠慮・配慮(?)があるのかもしれませんが、消化器内視鏡専門医は皆、一人前になるまでたくさんの症例を経験してきているのです。その価値を軽く見られているようで「7年以上の実務、1,000件以上の実績」には少し抵抗を感じました。
尚、広島市内の某県立病院さんは、消化器内視鏡検査施行可能な医師14人を擁して平成28年度の胃内視鏡検査数は4,647件(検査医均等に施行しているとすれば、一人当たり331人です)。市井の初期検査治療医と専門科を擁する大型病院の医師が診る対象の患者さんは異なりますので、一件一件に要する手間も違うでしょうが、大型病院では検査装置を複数持ち流れ作業ができ、また検査医は検査担当日、外来診察を外れるなど数をこなすには良い環境にあるといえるでしょう。だから私も勤務医時代は、たくさんの検査をこなせていたともいえます。

(おしまい)

2017-06-21 19:10:00

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内視鏡検査予約の件(1)

 昨年夏ごろから検査予約が多く最大で二か月待ちくらいになっていましたが、 ようやく追いつきました。ほぼ通常の予約ペースに戻りました。ご迷惑おかけしました。
 昨今どこでも胃内視鏡による検診(市町が実施し、市井の医療機関に委託するもの)が、手広くなりすぎ精度管理の面で不安が生じてきたため、「広島県における市町がん検診胃内視鏡検査実施に掛かる手引き(案)」なるものが、先日公開されました。そこには胃内視鏡検査に参加する検査医の条件も上げられました。
 一つの目安として診療・検診にかかわらず概ね年間100件以上の胃内視鏡検査を実施していることが要件の一つにありました(平成28年度の当方の胃内視鏡検査の実績は、403件です。平成29年6月18日現在、この地で開業して以来の胃内視鏡検査数は、2,968件です)。人口密度などの問題もあり、勤務地によってはベテランでも現在は実施件数が100件より減っている先生もいると思います。そこで次のような要件も示されています。「もし年間検査数が100件に満たない場合は、充分な実績があること。それは、胃内視鏡検査の実施経験が通算1,000件以上あり、その実務に7年以上携わっていること」だそうです。一年に約140件程度の検査を7年行った経験があるというものです。  

(つづく)

2017-06-20 19:55:00

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診察します(3)

 「医療機関へのフリーアクセス」…「皆国民保険医療制度」と共に日本の医療が世界で優れている点です。
 「どこでも同じサービス」は、一見耳触りが良い言葉ですが、言いかえれば「選択肢はなし」です。患者さんは、性格的個性も身体的個性も違いますし、「同じ病名」に診断されてもその顛末は人それぞれです。同じ「癌」・同じ「ステージ」に分類され、同じ「標準的治療」を受けても必ず同じ期間生存するものでもありません(ある幅をもっての傾向にはくくれますが)。
 最近では、「癌治療」は、かなり画一的でやたらと「エビデンス」が語られ「これこれこう」は「こういう治療」と全国的に共通化(マニュアルやガイドラインの制定が)されています。しかしながら、さまざまある病気の診療自体に関しては、まだまだ「医師のさじ加減」的要素が残っているように思います(「さじ加減)とは、「手玉に取る」ということではありません。知識や経験からその患者にあった「いい塩梅にする」ことです)。
 医療者は、患者の良きパイロット・サポーターであって同情者や不満のはけ口ではありません。最近の「我慢しなくてよい」とのキャッチフレーズの製薬会社のコマーシャルに代表されるよう「頑張らなくてよい」的風潮がありますが、「内にため込む」必要はないということであって「他者に丸投げする」とか「あたり散らして良い」ということではありません。
 患者を叱ってもよいが患者に怒ってはいけないと年配の医師が言っていたのを思い出します。病気とはそもそも楽しいものではありません。人が負う「生老病死」という運命にあって一生避けられるものでもありません。そこには、人生の戦いが有るわけです。時には優しく時には厳しくが診療には必要となります。
 ただ、患者との相性やタイミングの問題など有りますから、救急でもない限りフリーアクセスはあってしかるべきでしょう(ドクターショッピングせよと言っているのではありません)。
 医療は、幅を持って標準的な検査手法や治療手法があり、医師はその許される範囲内で自分の立ち位置を持っています。代替医療や高度な先進医療に関する考え方も医師によってまた違います。たまに「○○病院でやっている代替医療をここで受けたい」みたいな人もいますが、それは無理です。施設の要件もありますが、プロは自分の支持するやり方(学術的技術的拠り所)が有ります。行う診断や治療方法は自分が学び納得し経験し習得してきたものか、広く知られたマニュアルやガイドラインに従った範囲でしかできません。老舗の料理店の調理師が食材や道具・調理法にこだわり、奇をてらわないのと同じでよそがやっているから直ぐ宗旨替えということはないのです。ただ、食べに行く店を選ぶのは自由ですし、時によって違うものを食べに行くのは可能なのに似ています。

2015-07-14 21:01:00

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診察します(2)

 「身体所見の観察(いわゆる内科診察)」はとても奥が深く、一生かかっても完ぺきにこなせるようにはならないと思っています(聴診などは、こちらの聴力も落ちてきますし…笑)。
 診察において私は、「見る・聞く・触る」部位は基本素肌を露出してもらいます。服の上から皮膚の色などの状態は当然見えませんし、布ずれする音ばかり聞こえる服の上からの聴診は有りえません。腹痛におけるおなかの緊張なども当然直接触らなければよくわかりません(世の中には透視能力をお持ちの先生いらっしゃるようですが、私は凡人です)。
 ですから、当院では胃の調子が悪く胃の検査(内視鏡検査)を望まれてきた方でもまずおなかを触ります。上部内視鏡も下部内視鏡も日々当たり前に行われている検査ですが、基本リスクのある比較的高侵襲な検査です。視診・触診・聴診のような低侵襲(その検査をして合併症がおこることはまずない)検査とは違うのです。内視鏡検査中ごく稀ですが呼吸や循環の不具合を生じる方もいます。当然問診で患者さんの健康状態の把握には努めてはいるのですが、やはり内視鏡検査・治療といった侵襲的な医療行為をする場合、特に初診の方に対しては、術前診察として胸の聴診やおなかの触診などさせてもらっています。
 話が前後しますが、問診についても一言。昨今健康関連本や健康情報番組…ネットの健康関連情報など多彩で患者さんが、色々予習されてきます。ただ、かなしいことに医学的基礎知識をお持ちでないので正しく理解できているようには思えません。多くは、真偽ごちゃ混ぜで、どこからどこまでが本当の症状なのかもわかりにくいのです(自分の自覚症状に伝聞による情報が交錯して盛られた訴えが多いのです)。
 私がほしいのは、素の情報・一次情報です。問診には手順が有ります。フリーに話してもらってこちらで取捨選択する場合もあれば、こちらから質問形式で聞かせてもらう場合もあります。その時の状況(患者さんのタイプを含む)によって様々ですが、医師が必要な情報を引き出す工夫をします。「自分は、こうだからこういう病気でこれに関して検査してほしい…治療してほしい」という方に、「はい、そうですか」とはなりません。もちろん診察の過程で複数の対処法があって選んでもらうことはありますが、保険医療は基本、医師の診察・診断の下の治療が大原則です(これは公共財ともいえる国民皆保険制度を守るために必要です)。もちろんその提案に乗るか乗らぬか、患者さんに決めてもらうことになります(ほかの医療機関を選ぶこともできる)。
 また、私は自分の能力を過大評価しないので自分より適材者(人のみならず設備も含め)があると考え(時間的・空間的に)可能であればそちらを勧めることもあります(裏返せば色々な専門科や専門施設が有るのはそのためです)。日本の医療の素晴らしさの一つに「医療機関へのフリーアクセス」という環境が有ることです。

2015-07-13 20:46:00

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診察します(1)

 これは、かなり以前からの風潮なのですが「病院へ薬をもらいに行く」という感覚の患者さんが増えています。
 もちろん病院へは「手当」を受けに行くわけですから、治療方法が「投薬治療」がふさわしければそのようになります(必要な投薬における処方箋発行を求めることができるが正解)。
 また、これは医療関連の規則に書いてありますが、「無診療治療の禁止」という決まりがあります。医師は、「患者を診察し診断し治療を行うべし」ということです。診察には、「問診」・「身体所見の観察(理学所見をとる)」・「各種検査」と多岐にわたります。病気を診断するうえでの情報は、「問診(病状の聴取)」が、最大のものであり、次いで「身体所見の観察(視診・聴診・触診・打診・嗅診など)」が大きなウェートを占めます。基本いきなりの「検査(検体検査・生体検査・画像診断など)」は、(保険)診療には有りません(医療行為の原則は低侵襲検査から必要に応じ高侵襲検査へ)。
 たとえば、風邪などで患者さんが来られて「風邪です」と言われ、はいじゃぁ「風邪薬を出しておきます」は、有りません。医者が威張っているのではなく診察をして診断し治療を開始することが義務づけられており道理なのです。たとえば患者さんに「風邪の定義は?」って聞くとまず正答が返ってくることはありません。医師が問診して診察して病名が決まるのです。単に咳でも咽喉風邪からなのか気管支炎や肺炎なのかは、咽喉を観察したり胸の音を聞いたりしなければわかりません。実際、「風邪で息が少ししんどい」と言われた患者さんの胸の聴診をしてみると「肺炎」や「気管支喘息」であることもありますし、「心疾患」だったこともあります。例えばこういう経験が有ります。「風邪をひいた感じでしんどいです」といって歩いてこられた患者さんの聴診をしますと心膜摩擦音が聞こえたという事例です。胸のレントゲンを撮ると肺は真っ白(専門的には透過性の低下であり暗いというべきですが)・心臓はぼってり(心陰影の著明な拡大)で、大至急しかるべき施設へ紹介しましたが、結局肺癌が心臓へ浸潤するというミゼラブルなものでした(この方は初診で歩いてきた患者さんです。日頃から何度も会う定期通院の方と違い一回勝負、本人が風邪と言っているからといって、「あぁ、風邪ですか」で風邪薬だけ出して帰していたら…背筋が凍ります)。

2015-07-12 20:17:00

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インターネットに思う

 最近、下部内視鏡検査は約一カ月待ちの状態です。上部内視鏡は、準備時間・検査時間が短いので比較的日にち調整が簡単ですが、下剤を飲んだり検査食を食べてきてもらったりと色々ありますから...。

 当院は、「麻酔をかけて眠っているうちに...」は原則しておりません。基本、丁寧な操作で上部も下部(特に下部は、咽喉を通るわけでもなく”おえっ”となるわけではありませんから)も眠らせて(麻酔をかけて)する必要がないからです。もちろん「おいしく頂きました。」という人はいないでしょうけど、多くの方には了解可能なレベルの検査となります。ただ、自分の操作を持ってしても難しい人がいることは事実です。年に一人二人こちらの判断で鎮静が必要となる方はいますので麻酔下(厳密には、薬による鎮静のもと)の検査を全面否定しているわけではありません。
 ただ特殊な事情がない場合以外「保健医療」では、内視鏡検査におけるセデーション(薬での鎮静:いわゆる眠らせて)は、本来認められておりません。おそらく他院では、十分な説明の上採算度外視で行っているのでしょう(大型病院で、スタッフも多く、ここで検査が成立しなければどこがその患者さんの検査を受ける?的な施設では、通常使用がありうるのは、ある程度私も了解しています)。願わくば、患者さんが眠っているからといって内視鏡操作が雑にならないことを祈ります。

 さて、最近しばしリンクを張らせてくれとか、当社の情報サイトで扱わせてくれという申し出があるのですが、お断りさせていただいています。中には有名な会社からの申し出もあるのですが、きっと私の医療に対する姿勢は伝わらないと考えるからです。ただ、勝手に○○ナビとか言った情報サイトが勝手にリンクを張ったり、大きなお世話の口コミ情報を載せたりするので辟易します。患者さんは自分の目で医師を選ぶべきです。口コミも直接人から人へ伝わるべきものと考えています。

2015-06-25 09:12:46

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論文考察(発明・発見について)

今日は、論文について少しお話しましょう。
添付の図表は、私がかかわった論文の代表的なものを挙げました(関わりの程度は、著作ごと違います)。
自身が、書いたものは論文の著者一覧の一番初めに書かれます。強くかかわった者に関しては、おおむね三番目までに名前が挙がります(今回の添付資料は、全著者を挙げていませんので私の順位がすべて三番内にあるというわけではありません)。共同研究者であったり、直接の指導者あたりが、二番目・三番目の著者に上がります。最後に名前が挙げられる人は、慣習としてそのグループの長が挙げられます。
(12)・(13)が私が博士号を受けるにあたって書いた論文です。当然筆頭の著者となります。これは実験に基づく研究論文です。論文には、症例検討や臨床データを統計学的に検討したものなど様々ですが、実験に基づく論文は、何らかの対象に関してその原因やメカニズムを解き明かそうと仮説をたて調べて(実験して)、得られたデータを解析(統計学的検討など)して証明しようとするものです。本当にゼロから発明・発見をするものから、他分野などで得られている知識を応用して新たな発明・発見をするものまで様々です。
(12)・(13)は後者にあたります。研究対象は、胆のう病変(おもに癌)です。なぜ胆のう癌は、悪性度が高いのか血管新生の立場からひも解こうというものです。一本の論文に実験・解析・投稿(科学雑誌に論文として受理してもらうまでの評価期間など)の一連に約一年半位をかけています。既知の事象や技術の上での論文ですから、比較的短期に仕上がっていますが、毎日これにかかりっきりの日々を費やしました。そして、ここで発表されている結果は、いわゆるノイエス(その分野では新発見)です。こういった論文を書くには、(私の場合)約300本くらいの論文を読んで参考にします(最終的には、20本程度の論文が自分の論文作成の正当性の証として利用されます)。おそらく、参考にされたそれぞれの論文もそのような過程(自分の論文の正当性を担保するため、過去に、由緒ある科学雑誌に掲載された論文を参考にする)を経て書かれています。中には後々新しい知見が導かれ、鴈物呼ばわりされるものも出てくるでしょう。発見・発明とはそういったしのぎの中で生まれては消えていきます。
そうした、研究という世界に短いながらも身を置きますと、いかに新発見や新発明をすることが大変なことなのかが見えてきます。千本の論文が発表されてもそのうち後々まで生き残る知見は一つにも満たないでしょうし、それが応用され確立し、みなさんの利益につながるものまで育てられるものはさらにわずかなものでしょう。
良く新聞やTVニュースなどで、ああだこうだと新しい知見が取り沙汰されますが、先に述べたように多くはいつの間にか消えてなくなります(みなさんもどれか一つお気に入りを決めて顛末がどうなるか情報を追い続けてください)。
発明・発見は世に出た瞬間(いや見出された瞬間)から陳腐化が進むものですが、古いながらも生き残っている知識や技術がいかにすごいものかも知るべきでしょう。
患者さんは、往々にして新し物がり屋です。特に難しい病気になったりすれば、藁にもすがる思いでしょう。しかし、新しいものに飛びつくより往々にして古いけど確固とした知識や技術の上で治療を施すほうが成果がでるものであることを再認識してもらいたいと思います(最新の技術や知見は、認可が下りてなくて使えない場合も多いですし)。
許認可が、遅い遅いと良く言われますが、たくさんの石の中からわずかな玉を見出すのは難しく、それにお墨付きをつけるのはさらに慎重さが要求される結果でもあります。
根拠ある、確立された知識・技術の上での治療がやはり安心であり(それでもまれに、副作用などの悲劇が起るのですから)、やみくもになんにでも飛びつくのは危険なことです。
ましてや、「個人の感想です」なんてコメントが、画面の端っこに書かれているような健康食品やサプリメントに自分の命をかけようなど...です。

2013-09-25 12:36:55

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インフルエンザワクチン接種は済みましたか?

まだ、爆発的流行は無く、散発例ですが当医療圏でもインフルエンザの患者さんがチラホラといらっしゃいます。
新型インフルエンザなどのトピックがあって、マスコミがあおったりしなければあまり気に留めていない方も多いのではないでしょうか?
でも、確実に毎年インフルエンザは、それなりに流行しています。
添付の当院ポスターの写真にありますよう。今がワクチン接種のタイミングです。
みなさんの会話に当たり前のように「インフルエンザ患者さんがいるんだって」となってからでは遅いのです。
また、「今年は、結局流行らなかったからワクチン打って損した!」とか「打っても罹ったじゃない」といった話も例年聞きますが、流行らさないためにもインフルエンザワクチンを打つ意義があるのです。
前シーズン大流行したりして、翌年皆さんが、「うがい手洗い」・「マスク(これは咳をしている側がすることが重要)の使用」など、衛生への気配りをされみんなでそろってワクチン接種を心がけた年は、当然インフルエンザの流行はあまりひどくはなりません。
そういうものであり、それが理想です。
そして、仮にかかったとしてもインフルエンザワクチン接種者は、症状があまり重症化しないと言われています。

2012-11-26 10:00:14

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内科 vs 外科

虫垂炎、そう急性虫垂炎の話が出ましたので少し余談を。私が医学・医療の代表者ではないので私見として聞いてください。 外科的疾患・内科的疾患とは何ぞや。 急性虫垂炎、「抗生剤で散らす」は是か非か。立場立場で違いますが、基本は再発時の癒着の問題もあってか即手術がいままで一般のように思われます。否!再発性虫垂炎で、以前抗生剤で散らした後の虫垂炎でも問題なく手術ができるという外科医もいます。発言者の立場、時代のトレンドにもよりますが、最近の知見では、「急性虫垂炎の治療は、抗生剤がファーストチョイス」というものも見受けられます。 閑話休題ですが、どういった疾患を誰が主として見るべきかは、誰が最終的に手術的治療の実行を決定するかで決まると思います。それは、執刀者である外科医が決める。そう私は、基本思っています。そして補足するなら、緊急性の問題です。ゆっくり構えられる病気はともかく、当初保存的(外科的手術のような積極的治療ではない)に診ていても、急変が予測され手術的治療への方針変更の決定が必要な疾患は、外科が預かる(外科的疾患である)と私は解釈しています(大きな病院で色々な科が同居し、何時でも患者のやり取りができる施設なら、連絡を密にして外科以外の科、主に内科が預かるは、ありでしょう)。 いわゆる急性腹症(緊急に外科的処置を要する可能性をもつ急激な腹痛症状を持つ病態の総称;消化管穿孔・虫垂炎・イレウス・急性腹膜炎・実質臓器の破裂・腹部大動脈瘤の破裂など)は、「外科に鞘を預ける」が私が医学生だったころの常識です。 外科(系)と内科(系)の違いは、古典的には主たる治療方法に手術を用いるか用い無いか、言いかえればメスを持つか持たないか、あるいは観血的処置をするかしないかで分けられるものでした(前者が外科系)。 ただ、昨今検査から引き続き行われる治療方法の変化は大きく、色々なデバイスの発達とともに内科系の医師も手術の範疇にはいる治療を担っています。 私は、消化器内科の専門医であり消化器内視鏡の専門医として以下のような治療に深くかかわっていました。 ①食道静脈瘤に対する内視鏡治療(食道静脈瘤硬化療法・内視鏡的静脈瘤結紮術) ②胃や大腸における内視鏡的粘膜切除術(今でも当院での売りです)や各種止血術 ③食道における内視鏡的拡張術やステント留置術 ④経皮内視鏡的胃瘻増設術 ⑤内視鏡を使った十二指腸乳頭切開術(EST)やバルーン拡張術(EPBD)、胆管あるいは膵管のドレナージ・ステント留置術 ⑥経皮経肝胆道鏡検査およびドレナージやステント留置術 ⑦経皮的エタノール注入療法などなど..... こうなってくると、内科系の定義がややこしくなてきますが、これらの治療も地域によっては外科の先生が行う場合もあります(広島は、基本消化器内視鏡を扱うのが消化器内科の医師であることが多いのですが、県外では逆転している地域もあります)。しかし、どうやっても腹切り(お腹を開けての手術)は、外科の先生の専売です。広い範疇では同じ内視鏡でも腹腔鏡手術も、外科の先生のほぼ専売です。内科の先生は、きわめて稀に例外はありますが、基本全身麻酔(麻酔医)を要する規模の手術には手を出さないのが常識です。 帰属する大学によりスタンスも違いますが、もともとは内科には内科の診断学に治療学、外科にも外科のそれらがありました。近年では診断・術前の露払いは内科、手術は外科、それに追加される化学療法も外科との風潮(高い専門医性に基づく住み分け)がありましたが、最近では臓器別の外科内科医入り交えてのチーム医療も見られるようになりました。ただ、一長一短であり地域性の問題もあります(田舎では、やはりなんでも屋さんが必要でもあるなど)。 さて、続きはまた。

2012-07-31 14:35:39

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